1. 产品概况
1.1 适用人群：济宁市基本医疗保险参保人员
1.2 被保险人年龄限制：无年龄限制
1.3 健康状况：不限健康状况，既往症可承保可赔付
1.4 购买份数：每位被保险人限1份，超出1份的部分保险公司不承担保险责任
1.5 未成年人参保：若被保险人为未成年人，则需法定监护人投保或通过委托投保。
1.6 保费：99元/人
1.7 医院范围：中华人民共和国境内基本医保定点医疗机构（不含特需、国际医疗部、外宾病房）。
2. 保险期间和投保窗口期
2.1 保险期间为1年，自2023年01月01日0时起，至2023年12月31日24时止。
2.2 投保窗口期，自2022年11月01日起，至2022年12月31日止。
3. 适用条款
《中国人民财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款（A款）》（注册号：C00000232512020080600451）
《中国人民财产保险股份有限公司个人社保补充医疗保险条款（D款）》（注册号：C00000232512020092503012）
《中国人民财产保险股份有限公司团体社保补充医疗保险条款（D款）》（注册号：C00000232512020092603072）
4. 保障内容
4.1 医保范围内住院医疗费用的异地就诊
（1）参保人已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；
（2）参保人未按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构住院所产生的医疗费用，其住院医疗费用保险金的给付比例下调20%。
（3）在非社会医疗保险定点医院所产生的任何医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。
4.2 既往症
不区分既往症。
4.3 保险责任的终止
本产品保险人仅承担被保险人自保险期间起始日后的保障责任，对于在起保前已住院且延续到保期内的被保险人，保险人不承担起保前产生的相关费用，保险人不予承担保险金给付责任；同时，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。
5.保险金的计算方式
保险金计算公式为：保险金 =〔必需且合理的医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助 - 免赔额〕×给付比例
6.不予报销情形约定（详情见本产品《保险条款》责任免除。）
6.1 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用和特定药品医疗费用的，本产品不承担给付保险金的责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2） 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（3） 被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（4） 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（5） 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；
（6） 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（7） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；
（8） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（9） 被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；
（10） 被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；
（11） 工伤、医疗事故。
（12） 被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。
（13） 应当由公共卫生负担的相关费用。
6.2 针对“恶性肿瘤特定药品 医疗费用保障”和“罕见病特定药品医疗费用保障”
对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，除6.1以外，下列情形也属于责任免除事项：
（1） 被保险人未经医生处方用药；
（2） 被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品；
（3） 使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；
（4） 特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；
（5） 相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
（6） 进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；
（7） 在中国大陆境外的国家或地区接受治疗。
6.3 保险人因政策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。
6.4 被保险人因政策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围。
6.5 基本医保整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、视力矫正、减肥、康复疗养、治疗雀斑、脱痣、护肤等；镶牙等各类缺牙修复、烤瓷牙以及洁牙等各类牙科保健及牙科治疗等；配镜、装配假眼、假肢、助听器、轮椅等购买各类残疾用具等发生的费用，本产品不予支付。
6.6 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、等费用，本产品不予支付。
6.7 各种教学性、科研性和临床验证性的药品、耗材和诊疗项目及其产生后果所产生的费用，本产品不予支付。
6.8 以下负面清单的药品，本产品不予支付：
A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类（三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶A及其复方制剂、复合辅酶A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白。）；
B.预防性疫苗和避孕药品；
C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒作用药品。
D. 膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶补血膏、阿胶三宝膏、阿胶生化膏、阿胶珍珠膏、八珍膏、贝母二冬膏、贝母梨膏、补肾十七味膏、补中益气膏、参苓归元膏、参鹿膏、参芪膏、参茸大补膏、参茸鹿胎膏、产后康膏、虫草参芪膏、虫草川贝膏、川贝雪梨膏、刺五加浸膏、丹参膏、当归流浸膏、当归益血膏、颠茄流浸膏、冬青补汁、洞天长春膏、儿宝膏、二冬膏、二仙膏、法半夏枇杷膏、蜂蜜、肤舒止痒膏、妇科白带膏、复方阿胶补血膏、复方丹茵膏、复方梨膏、复方枇杷叶膏、复方益母草膏、复方益母草流浸膏、复方滋补力膏、甘草流浸膏、肝肾膏、肝肾滋、归脾膏、龟苓膏、龟鹿二仙膏、桂龙咳喘宁蜜炼膏、桂龙药膏、蛤蚧党参膏、黄芪健胃膏、加减八珍煎膏、加味八珍益母膏、加味益母草膏、健儿强身膏、健身长春膏、金樱子膏、橘红梨膏、咳喘停膏、莱阳梨膏、良园枇杷叶膏、两仪膏、六味地黄膏、龙参补益膏、鹿胎膏、路路通益母膏、潞党参膏滋、罗汉果止咳膏、麻杏止咳膏、玫瑰花糖膏、女贞子膏、杷叶润肺止咳膏、枇杷叶膏、强身萝菠甫赛河里蜜膏、清肺抑火膏、清金止嗽西瓜膏、清热凉血膏、琼玉膏、秋梨润肺膏、人参补膏、人参养荣膏、乳鹿膏、润肠宁神膏、桑椹膏、山东阿胶膏、十全大补膏、双丹膏、四物膏、添精补肾膏、通宣理肺膏、微达康膏、胃肠复元膏、仙桃草膏、小儿六味增食膏、小儿止泻膏、雪梨膏、养心定悸膏、药制龟苓膏、益肝膏、益母草流浸膏、益气健肾膏、益气润肠膏、益寿强身膏、益香当红膏、益血膏、银屑灵膏、银屑灵膏(银屑灵)、玉竹膏、增乳膏、止咳梨煎膏、止咳平喘膏、稚儿灵膏滋、竹沥膏、阿胶、阿胶(液体)、白糖参、朝鲜红参、穿山甲、醋山甲、玳瑁、冬虫夏草、蜂胶、蜂蜜、福字阿胶、各种动物脏器和（胎、鞭、尾、筋、骨）、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、羚羊角镑片、羚羊角粉、鹿茸粉、鹿茸片、马宝、玛瑙、牛黄、炮山甲、珊瑚、麝香、速溶阿胶颗粒、天山雪莲、铁皮石斛、西红花（番红花）、西洋参、鲜石斛、新阿胶、血竭、燕窝、野山参、移山参、永盛合阿胶、珍珠、紫河车
注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
7 . 常见名词解释：
① 指定医疗机构泛指以下概念：“中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列条件：（1）拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。”就具体项目而言，一般应指当地基本医疗保险定点医疗机构及已在当地医疗保障局办理转诊、备案的非当地医疗机构。
② 专科医生指同时满足以下四项资格条件的医生：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
③ 免赔额本保险合同中均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。
④ 工伤是指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。
⑤ 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
⑥ 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
⑦ 中国大陆境外指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
