近年来，我市围绕“三位一体”工伤保险制度体系建设，以健全制度为引领，持续优化经办服务，强化基金稽核管理，着力构建科学规范的工伤保险服务模式，有力有效维护了职工合法权益、降低了企业经济负担、促进了社会稳定发展。

聚焦制度建设，夯实全领域工作基础。把制度建设摆在前面，从协议机构管理、工伤人员就医、长期门诊、工伤保险稽核、基金支出管理等方面，扎实推进内控制度化、管理规范化、服务标准化，扎紧扎牢制度“篱笆墙”。先后制定《济宁市社会保险经办机构内部控制实施细则》《济宁市工伤保险稽核办法》等系列文件，重点明确了内控重点业务、关键环节、管理权限及内控检查等，细化基金支出项目、基金结算和待遇发放流程，从制度上进一步强化内控监督和风险防控，建立起管人、管事、管钱的制度基础。统一全市工伤保险协议机构管理，实现工伤医疗、康复、辅助器具配置等协议机构的互联互通、资源共享。目前，全市工伤医疗、康复、辅助器具配置协议机构分别为74家、18家、7家，实现县（市、区）全覆盖。为切实提升工伤人员就医便利度，先后就工伤就医流程、长期门诊、转诊转院、联网结算、康复评估、辅助器具配置等业务出台20余项制度规定。在全省率先出台工伤保险长期门诊就医管理办法，保障工伤人员合理医疗需求。

创新服务模式，提升全链条服务效能。坚持“以人民为中心”的理念，多措并举推进工伤保险经办服务提速增效，通过更有速度和温度的经办服务，切实增强办事群众的获得感。工伤服务“线上办”，自2021年始，全市工伤协议机构实现医疗资源共享，工伤就医费用实行联网即时结算，单位或个人就医、康复费用无需先行垫付，既减轻单位和个人的经济负担，同时确保了基金使用安全。工伤职工一次性伤残补助金和住院伙食补助费实现“免申即享”，切实维护参保工伤人员的合法权益。待遇发放“快速办”，根据“凡拨必审”原则，严格执行工伤保险待遇“受理—初审—复审—审核”制度，全面坚持“三个取消”（全面取消现金业务、全面取消手工办理、全面取消社银人工报盘），规范发放渠道，各类工伤保险待遇通过社银直连模式精准发放。按照工伤基金“应支尽支”的原则，工伤保险定期待遇每月15日前按时足额发放。对协议机构医疗康复联网结算费用，按照“月结算、季清算”思路，每月20日前及时结算协议机构上月联网费用，每季度初完成市与县市区及县市区之间上季度垫付费用清算。工伤预防“联合办”，联合交通、应急、卫健、住建等部门建立工伤预防部门联席会议制度，努力探索工伤保险与商业保险公司业务合作模式，不断创新开展工伤预防宣传和工伤预防培训工作。

坚持系统思维，构建全方位监管体系。按照“基金安全、稽核为先”的工作思路，通过大数据及智能监管织成工伤保险稽核“天网”，以及工伤保险经办队伍的稽核“地网”，织密扎牢工伤保险基金安全“防护网”。定期稽核制度化，不断加强对协议机构的稽核力度，采取县区交叉互查、第三方参与等形式，定期对协议机构全面“体检”，促进协议机构规范执行工伤保险政策。联网费用稽核智能化，利用信息化手段加大对工伤协议机构联网费用的日常审核，不断完善信息系统校验规则，不断强化对联网费用的审核分析，实现风险智能化预警监管。非联网稽核精准化，对非联网医疗费用采取“疑难会审、大额必审”的模式，邀请医疗专家参与费用审核，切实提高费用审核的准确性、科学性。2023年10月，组织业务人员先后赴北京、上海、济南等60余家医疗机构对近五年600余人的异地诊疗信息进行现场核实，有效防范了异地就医欺诈骗保风险。

我市积极围绕构建完善工伤预防、工伤康复、工伤补偿“三位一体”工伤保险经办服务体系建设为目标，加快推进“工伤保险一件事”，打造数据共享、上下联动、同频共振、协同高效的工伤保险服务模式，推动实现“一次申请、一窗受理、一网通办、一次办结”，持续提高单位群众办事满意度和获得感。通讯员 刘晓彤 李金山