本人温梨梨（身份证号：370827197505072042）不慎丢失山东火炬房地产开发集团有限公司2012年8月9日开具的杨柳国际新城Ｅ区６号楼东５单元３层西户房款收据一张（收据号码：5085556、金额：323130元）及开口费收据一张（收据号码：7389694、金额：4100元），声明作废。

声明人：温梨梨

2021年9月4日